Cennik świadczeń protetycznych

Cennik obowiązujący od 18.10.2019; Zarządzenie 75/2019, cennik świadczeń UKS.

Lp Kod świadczenia Świadczenia - Protetyka Cena
1 4-001 WYKONANIE JEDNEGO MODELU Z GIPSU SUPERTWARDEGO Z WYCISKIEM 50,00 zł
2 4-0010 MODEL DOKUMENTACYJNY Z GIPSU UTWARDZONEGO 40,00 zł
3 4-0012 MODEL DIAGNOSTYCZNY Z WYCISKIEM Z GIPSU BIAŁEGO 35,00 zł
4 4-002 WYKONANIE WZORNIKA DLA CELÓW DIAGNOSTYCZNYCH I PLANOWANIA LECZENIA 40,00 zł
5 4-0021 WZORNIK ZWARCIOWY NA PŁYCIE SZELAKOWEJ LUB SAMOPOLIMEROWEJ 55,00 zł
6 4-003 SPLIT-CAST-DLA 1 MODELU 20,00 zł
7 4-004 ŁYŻKA INDYWIDUALNA Z SZELAKU 60,00 zł
8 4-005 ŁYŻKA INDYWIDUALNA Z SAMOPOLIMERU 90,00 zł
9 4-0051 ŁYŻKA INDYWIDUALNA - SKŁADANA (Z SAMOPOLIMERU) 150,00 zł
10 4-0052 ŁYŻKA INDYWIDUALNA Z MATERIAŁU ŚWIATŁOUTWARDZALNEGO 90,00 zł
11 4-006 PLANOWANIE I WYCENA LECZENIA PROTETYCZNEGO 150,00 zł
12 4-1011 PROTEZA SZKIELETOWA (1-4 ZĘBY) 1 500,00 zł
13 4-1012 PROTEZA SZKIELETOWA (5-8 ZĘBÓW) 2 000,00 zł
14 4-1013 PROTEZA SZKIELETOWA (POW. 8 ZĘBÓW) 2 400,00 zł
15 4-102 SZKIELET PROTEZY SZKIELETOWEJ Z NAKŁADEM JEDNOLITYM-LANYM 2 000,00 zł
16 4-103 SZKIELET PROTEZY SZKIELETOWEJ Z NAKŁADEM LANYM-DO OLICOWANIA 2 000,00 zł
17 4-1031 NAKŁAD NA 1 ZĄB PROTEZY SZKIELETOWEJ LICOWANY MAT. ZŁOŻONYM 160,00 zł
18 4-1032 NAKŁAD NA 1 ZĄB PROTEZY SZKIELETOWEJ LICOWANY CERAMIKĄ 350,00 zł
19 4-104 SZKIELET SZYNOPROTEZY 2 500,00 zł
20 4-105 SZKIELET PROTEZY OVERDENTURE 2 000,00 zł
21 4-107 PROTEZA SZKIELETOWA Z KLAMRĄ CIĄGŁĄ 2 500,00 zł
22 4-109 PUNKT W PROTEZIE SZKIELETOWEJ NP. KLAMRA DOGINANA, PODPARCIE 70,00 zł
23 4-1102 PUNKT LICOWANY MAT. ZŁOZONYM W LANEJ SZYNOPROTEZIE NAKŁADOWEJ 160,00 zł
24 4-111 PUNKT LICOWANY AKRYLEM W LANEJ SZYNOPROTEZIE NAKŁADOWEJ 90,00 zł
25 4-112 LANY DROBNY ELEMENT (NP. PODPARCIE-KLAMRA) MON. W PROT. ARYL 200,00 zł
26 4-113 ZAOPATRZENIE BEZZĘBNEJ SZCZĘKI PROTEZĄ CAŁKOWITĄ 1 100,00 zł
27 4-1131 ZAOPATRZENIE BEZZĘBNEJ ŻUCHWY PROTEZĄ CAŁKOWITĄ 1 100,00 zł
28 4-1132 PROTEZA CAŁKOWITA NA BAZIE TWORZYWA ELASTYCZNEGO 1 500,00 zł
29 4-1133 WZMOCNIENIE PROTEZY SIATKA STALOWĄ - SREBRNĄ 200,00 zł
30 4-1134 WZMOCNIENIE PROTEZY AKRYLOWEJ SIATKĄ POZŁACANĄ 300,00 zł
31 4-1135 ZAOPATRZENIE BEZZĘBNEJ SZCZĘKI PROTEZĄ CAŁKOWITĄ WYKONANĄ W SYSTEMIE BPS 1 150,00 zł
32 4-1136 ZAOPATRZENIE BEZZĘBNEJ ŻUCHWY PROTEZĄ CAŁKOWITĄ WYKONANĄ W SYSTEMIE BPS 1 150,00 zł
33 4-1140 PROTEZA AKRYLOWA ŁYŻKOWA (ZASIĘG: 1-4 ZĘBY W PROTEZIE) 500,00 zł
34 4-1141 PROTEZA AKRYLOWA CZĘŚCIOWA (ZASIĘG: 1 - 4 ZĘBY W PROTEZIE) 500,00 zł
35 4-1142 PROTEZA AKRYLOWA CZĘŚCIOWA (ZASIĘG: 5-8 ZĘBÓW W PROTEZIE) 650,00 zł
36 4-1143 PROTEZA AKRYLOWA CZĘŚCIOWA (ZASIĘG: POWYŻEJ 8 ZĘBÓW W PROT.) 900,00 zł
37 4-115 PROTEZA AKRYLOWA OVERDENTURE (BEZ KOSZTU ZABEZP. UZĘB. RESZT. 900,00 zł
38 4-1151 OSADZENIE MATRYCY NA SAMOPOLIMERZE 150,00 zł
39 4-1152 PROTEZA AKRYLOWA NAKŁADOWA DO CZTERECH NAKŁADÓW 1 100,00 zł
40 4-1153 PROTEZA AKRYLOWA NAKŁADOWA POWYŻEJ CZTERECH NAKŁADÓW 1 300,00 zł
41 4-116 PROTEZA AKRYLOWA PORESEKCYJNA 1 200,00 zł
42 4-1161 PŁYTKA PODNIEBIENNA CHIRURGICZNA - BEZ KLAMER 400,00 zł
43 4-117 OBTURATOR PROTETYCZNY 430,00 zł
44 4-1171 NAPRAWA OBTURATORA 95,00 zł
45 4-118 OBTURATOR PROTETYCZNY Z KLAMRAMI 460,00 zł
46 4-119 SZYNOPROTEZA AKRYLOWA 1 200,00 zł
47 4-120 ŁUK DOGINANY Z GOTOWYCH ELEMENTÓW 100,00 zł
48 4-121 SZYNA DO APLIKACJI LEKU 250,00 zł
49 4-201 KORONA JEDNOLITA LANA, LANY ELEMENT W MOŚCIE 350,00 zł
50 4-2021 KORONA LANA LIC. MAT. ZŁOŻ., LICOWANY EL. MOSTU I SZYNOPROT. (ZA KAŻDY EL.) 650,00 zł
51 4-203 KORONA LANA LIC PORC, LICOWANY ELEMENT MOSTU 800,00 zł
52 4-2031 KORONA LICOWANA PORCELANĄ Z PODBUDOWĄ WYKONANĄ W TECHNOLOGII LASEROWEGO SPIEKANIA SPROSZKOWANEGO METALU, ELEMENT MOSTU - 1 ELEMENT 830,00 zł
53 4-2041 KORONA LANA LICOWANA, PORCELANA ZE STOPEM CERAMICZNYM 820,00 zł
54 4-2042 MOST ADHEZYJNY KOMPOZYTOWY TYPU MARYLAND ODB. BRAK JEDNEGO ZĘBA 1 000,00 zł
55 4-2043 MOST ADHEZYJNY PORCELANOWY TYPU MARYLAND ODB. BRAK JEDNEGO ZĘBA 1 100,00 zł
56 4-2044 KORONA LICOWANA PORCELANĄ ZE STOPNIEM CERAMICZNYM Z PODBUDOWĄ WYKONANA W TECHNOLOGII LASEROWEGO SPIEKANIA SPROSZKOWANEGO METALU - 1 ELEMENT 850,00 zł
57 4-2063 WKŁAD KORONOWY Z MATERIAŁU ZŁOŻONEGO (INLAY, ONLAY, OVERLAY) 600,00 zł
58 4-2064 WKŁAD KORONOWY CERAMICZNY (INLAY, ONLAY, OVERLAY) 800,00 zł
59 4-207 KOPUŁA KORZENIOWA (DO OVD) - BEZ WKŁADU KORZ I BEZ ZATRZASKU 300,00 zł
60 4-2071 WKŁAD KORZENIOWY Z KOPUŁĄ KORZENIOWĄ - BEZ ZATRZASKU 330,00 zł
61 4-208 WKŁAD KOR-KORZ. ZE STOPU METALU NIESZLACHETNEGO MET. BEZPOŚR. 320,00 zł
62 4-209 WKŁAD KOR.-KORZ. ZE STOPU METALU NIESZLACHETNEGO MET.POŚRED. 300,00 zł
63 4-2092 INDYWIDUALNY WKŁAD KORONOWO-KORZENIOWY CERAMICZNY 750,00 zł
64 4-2123 LICÓWKA CERAMICZNA 1 100,00 zł
65 4-2144 KORONA CERAMICZNA WYKONANA METODĄ CAD/CAM 1 300,00 zł
66 4-2146 KORONA CERAMICZNA WYKONANA METODĄ CAD/CAM NA PODBUDOWIE CYRKONOWEJ 1 500,00 zł
67 4-401 KORONA AKRYLOWA - AKRYLOWY PUNKT W MOŚCIE 250,00 zł
68 4-4011 KORONA AKRYLOWA - Z LICÓWKĄ FABRYCZNĄ 300,00 zł
69 4-4012 KORONA KOMPOZYTOWA 500,00 zł
70 4-402 KSZTAŁTKA INDYWIDUALNA - MODELOWANA 120,00 zł
71 4-4022 KSZTAŁTKA CELULOIDOWA NA MODELU SKŁADANYM 130,00 zł
72 4-404 KORONA TYMCZASOWA - DURA LAY, PROTEMP (SOLO) 60,00 zł
73 4-405 TYMCZASOWE UZUPEŁ. BRAKUJĄCEGO ZĘBA Z ZAST. TAŚMY Z WŁÓKNA SZKLANEGO 500,00 zł
74 4-500 WYMIANA MATRYCY ZATRZASKU 130,00 zł
75 4-501 ZATRZASK BOCZNY, ZASUWA (BEZ KORONY) 650,00 zł
76 4-5011 ZATRZASK BOCZNY, ZASUWA (BEZ KORONY) CZĘŚĆ KORONOWA 220,00 zł
77 4-5012 ZATRZASK BOCZNY, ZASUWA (BEZ KORONY) CZĘŚĆ PROTEZY 320,00 zł
78 4-5013 PROWADZENIE FREZOWANE 160,00 zł
79 4-5014 INTERLOCK 200,00 zł
80 4-502 ZATRZASK KORZENIOWY BREDENT Z WKŁADEM KORZENIOWYM 600,00 zł
81 4-5021 ZATRZASK KORZENIOWY BREDENT Z METALOWĄ, FABRYCZNĄ MATRYCĄ 750,00 zł
82 4-505 ZESPOLENIE KŁADKOWE METALOWE 460,00 zł
83 4-601 NAPRAWA PROTEZY AKRYLOWEJ - JEDEN ELEMENT 150,00 zł
84 4-602 NAPRAWA PROTEZY (KAŻDY NASTĘPNY PUNKT) 60,00 zł
85 4-6021 NAPRAWA SZYNY AKRYLOWEJ 150,00 zł
86 4-603 WYMIANA ZĘBÓW W PROTEZIE (Z ZACHOWANIEM STAREJ BAZY) 400,00 zł
87 4-6031 WYMIANA ZĘBÓW W PROTEZIE SZKIELETOWEJ 550,00 zł
88 4-604 PODŚCIELENIE TWORZYWEM AKRYLOWYM 350,00 zł
89 4-6041 PODŚCIELENIE MOLLOPLASTEM 550,00 zł
90 4-6060 PRZECIĘCIE KORONY CIĄGNIONEJ (ZE ZDJĘCIEM) 100,00 zł
91 4-6061 PRZECIĘCIE KORONY LANEJ, LANEJ LICOWANEJ (ZE ZDJĘCIEM) 150,00 zł
92 4-6062 PRZECIĘCIE PRZĘSŁA MOSTU LANEGO LUB DOLEWANEGO 180,00 zł
93 4-6063 ZDJĘCIE KORONY AKRYLOWEJ 60,00 zł
94 4-6111 NAPRAWA W LAB. USZKODZ. OLICOWANIA WYKONANEGO Z MAT. ZŁOŻONEGO 210,00 zł
95 4-6112 NAPRAWA W LAB. USZKODZ. OLICOWANIA WYKONANEGO Z MAT. CERAMICZNEGO 230,00 zł
96 4-701 SPECJALISTYCZNE BADANIE CZYNNOŚCIOWE NARZĄDU ŻUCIA 140,00 zł
97 4-7011 SPECJALISTYCZNA KONSULTACJA ZABURZEŃ CZYNNOŚCIOWYCH NARZĄDU ŻUCIA 100,00 zł
98 4-7012 CYFROWA ANALIZA OKLUZJI 150,00 zł
99 4-702 SZLIFOWANIE SELEKTYWNE -1 WIZYTA 120,00 zł
100 4-7031 SZYNA TŁOCZONA ERKODUR 450,00 zł
101 4-7032 SZYNA NATYCHMIASTOWA WYKONANA Z MASY WYCISKOWEJ 100,00 zł
102 4-70331 SZYNA AKRYLOWA Z ORTHOCRYLU 700,00 zł
103 4-7036 MODYFIKACJA SZYNY OKLUZYJNEJ Z ZAST. MAT. SZYBKOPOLIMERYZUJĄCEGO 120,00 zł
104 4-7037 MODYFIKACJA POWIERZCHNI OKLUZYJNEJ SZYNY W LABORATORIUM 165,00 zł
105 4-704 WIZYTA KONTROLNA W TOKU LECZ. ZABURZEŃ CZYNNOŚCIOWYCH 95,00 zł
106 4-7052 DIAGNOSTYCZNE NAWOSKOWANIE - 1 ZĄB 45,00 zł
107 4-7053 MOCK UP - BEZ DIAGNOSTYCZNEGO NAWOSKOWANIA (WAX UP) 190,00 zł
108 4-706 WYZNACZENIE I REJESTRACJA ZWARCIA, PRZENIESIENIE DANYCH ARTYKULACYJNYCH 110,00 zł
109 4-707 ANALIZA ZWARCIA NA MODELACH 80,00 zł
110 4-708 PŁYTKI DO REJ. ZE SZTYFTEM WEWNĄTRZUSTNYM 100,00 zł
111 4-7111 RELAKSACJA MIĘŚNI ŻWACZY Z ZASTOS. LEKU TOKSYNY BOTULINOWEJ TYPU A 700,00 zł
112 4-7112 DOSTAWOWA INIEKCJA OSOCZA BOGATOPŁYTKOWEGO - 3 ZABIEGI 800,00 zł
113 4-713 SONOFOREZA - 1 ZABIEG 25,00 zł
114 4-7131 SONOFOREZA - 8 ZABIEGÓW 150,00 zł
115 4-714 OKOŁOSTAWOWE INIEKCJE LEKU PRZECIWBÓLOWEGO - 1 ZABIEG 70,00 zł
116 4-715 DOSTAWOWA INIEKCJA KWASU HIALURONOWEGO W OBRĘB STAWÓW SKRONIOWO-ŻUCHWOWYCH 500,00 zł
117 4-801 OSADZENIE STANDARDOWEGO WKK PASYWNEGO DENTEX 80,00 zł
118 4-802 OSADZENIE STANDARDOWEGO WKK AKTYWNEGO RADIX ANKER 160,00 zł
119 4-803 OSADZENIE STAND. WKK AKTYWNEGO EDS 180,00 zł
120 4-804 ODBUDOWA KIKUTA ZĘBA NA STANDARDOWYM WKŁADZIE K-K 150,00 zł
121 4-805 OSADZENIE ODCEMENTOWANEJ KORONY 50,00 zł
122 4-806 USUNIĘCIE ZŁAMANEGO WKK 300,00 zł
123 4-8071 ZASTOSOWANIE WKK Z WŁÓKNA KWARCOWEGO I ODBUDOWA KIKUTA ZĘBA 300,00 zł
124 4-808 TELESKOP (KORONA ZEWNĘTRZNA ORAZ WEWNĘTRZNA) 1 450,00 zł
125 4-9 DOPŁATA DO ZABIEGU PROTETYCZNEGO - DODATKOWE CZYNNOŚCI 100,00 zł